Βραχυπρόθεσμες συστάσεις για τη διαχείριση του δερματικού μελανώματος και μη-μελανωματικών καρκίνων του δέρματος κατά τη διάρκεια της πανδημίας του COVID-19
από το National Comprehensive Cancer Cancer, 2020
(Συνεισφορά των City of Hope National Medical Center, Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute, Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance, Moffitt Cancer Center, Huntsman Cancer Institute, Massachusetts General Hospital Cancer Center, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, MD Anderson Cancer Center, and Stanford Cancer Institute)
Μετάφραση: Eιρήνη Βελισσαρίου, Ιωάννης Ταλαγάνης (ειδικευόμενοι Δερματολογίας- Αφροδισιολογίας Νοσοκομείου Ανδρεάς Συγγρός, επιμέλεια και προσαρμογή για Δερματολόγους-Αφροδισιολόγους: Καθηγητής Αλέξανδρος Στρατηγός)
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι ακόλουθες βραχυπρόθεσμες οδηγίες εξαρτώνται από τον επιπολασμό του COVID-19 στην εκάστοτε περιοχή. Ωστόσο, πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή για να περιοριστούν η μετάδοση και οι επιπτώσεις της πανδημίας.
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΔΕΡΜΑΤΙΚΟ ΜΕΛΑΝΩΜΑ (CM)- ΣΤΑΔΙΟ Ι-ΙΙ (αρχικά στάδια):
Διαγνωστική βιοψία:
- Σε περίπτωση ύποπτης δερματικής βλάβης, επιχειρήστε αφαιρετική βιοψία, όπου είναι δυνατόν, με σκοπό την ολική εξαίρεση της βλάβης.
- Πιο εντοπισμένη βιοψία (shave ή punch) θα πρέπει να διενεργείται σε μεγαλύτερα ύποπτα in situμελανώματα και σε βλάβες τύπου κακοήθους φακής (δηλ. μελάνωμα σε χρονίως ηλιο-εκτεθειμένο δέρμα)
Ευρεία εκτομή σε in situ και διηθητικό μελάνωμα:
- Καθυστερήστε την ευρεία εκτομή σε in situ μελάνωμα έως 3 μήνες.
- Καθυστερήστε την ευρεία εκτομή για Τ1 μελάνωμα (πάχος Breslow ≤ 1 mm) έως και 3 μήνες, ακόμη και επί θετικού ορίου στη βιοψία, εφόσον η λήψη της βιοψίας απομάκρυνε το μεγαλύτερο μέρος της βλάβης. Αν υπάρχει σημαντική κλινική υπολειμματική βλάβη (συμπεριλαμβανομένης της ανησυχίας για παχύτερο μελάνωμα), εκτελέστε μια πλήρη αφαιρετική βιοψία στο ιατρείο με στενά χειρουργικά όρια ή ελλειπτική εκτομή με χειρουργικά όρια 1 cm.
- Καθυστερήστε την ευρεία εκτομή έως και 3 μήνες για διηθητικά μελανώματα οποιουδήποτε βάθους, για τα οποία η προηγηθείσα βιοψία είχε καθαρά ιστολογικά όρια ή μόνο περιφερική διατομή του in situ στοιχείου.
- Η χειρουργική αντιμετώπιση των Τ3 / Τ4 μελανωμάτων (πάχος > 2 mm) πρέπει να έχει προτεραιότητα έναντι των Τ1 / Τ2 μελανωμάτων (πάχος ≤ 2 mm). Όπως παραπάνω, εξαίρεση αποτελεί οποιοδήποτε μελάνωμα έχει υποστεί μερική / ατελή βιοψία, στο οποίο είναι εμφανής κλινικά μεγάλη υπολειμματική νόσος. Σε αυτήν την περίπτωση συνιστάται ολική εκτομή.
- Ανάλογα με τις δυνατότητες της χειρουργικής αίθουσας, συζητήστε για βιοψία φρουρού λεμφαδένα (SLNB) για CM> πάχους 0,8 mm (σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του National Comprehensive Cancer Network – NCCN για το δερματικό μελάνωμα). Η βιοψία φρουρού λεμφαδένα μπορεί να καθυστερήσει έως και 3 μήνες, εκτός αν έχει προγραμματιστεί η ευρεία εκτομή, οπότε SLNB και ΕΕ διενεργούνται ταυτόχρονα.
- Αναβάλλετε τις επισκέψεις follow up των ασυμπτωματικών ασθενών με χειρουργηθέν μελάνωμα σταδίων 0, I, II για τουλάχιστον 3-6 μήνες.
- Για τις επισκέψεις follow up χρησιμοποιήστε τηλεϊατρική πλατφόρμα ή φωτογραφικό υλικό, για μία αρχική εκτίμηση/ διαλογή σχετικά με το ποιος ασθενής χρήζει άμεσης κλινικής εξέτασης.
- Αναβάλλετε τον απεικονιστικό έλεγχο (π.χ. α/α θώρακα, CT, FDG PET /CT) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς σταδίου ΙΙΒ / ΙΙC για τουλάχιστον 3-6 μήνες.
Για ασθενείς με μελάνωμα σταδίου ΙΙΙ-ΙV, η θεραπευτική αντιμετώπιση και παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται σε συνεκτίμηση από χειρουργό και παθολόγο-ογκολόγο
- Για την κλινική παρακολούθηση ασθενών σταδίου ΙΙΙ, που δε λαμβάνουν θεραπεία, ο θεράπων ιατρός μπορεί να καθυστερήσει την επίσκεψη follow up έως 3 μήνες ή να τη διεξάγει με φωτογραφίες/ τηλεϊατρική πλατφόρμα, ανάλογα με την κρίση του.
- Για τη δερματολογική εκτίμηση ασθενών με δερματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες, θα πρέπει να γίνεται εξατομίκευση της προσέγγισης ανάλογα με τη σοβαρότητα του εξανθήματος, και άμεση φυσική εξέταση εφ’ όσον συντρέχουν λόγοι. Σε ήπιες περιπτώσεις , μπορούν να χρησιμοποιούνται φωτογραφίες και τηλειατική πλατφόρμα ως μία αρχική εκτίμηση και να χορηγείται ανάλογη θεραπεία για περιορισμένο χρονικό διάστημα με επανεκτίμηση μετά από 1-3 εβδομάδες.
ΜΗ-ΜΕΛΑΝΩΜΑΤΙΚΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΙ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (NMSCs):
Σχετικά με την εκτίμηση μικρών αλλά ύποπτων βλαβών του δέρματος για NMSC, σκεφτείτε τη δυνατότητα εκτίμησης και περιοδικών follow-up με φωτογραφίες, επιφυλάσσοντας τη λήψη βιοψίας για βλάβες αυξανόμενες σε μέγεθος ή πολύ ύποπτες.
Γενικά, η εκτομή των NMSC (εξαιρουμένου του καρκινώματος κυττάρων Merkel, που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης λόγω της επιθετικής βιολογικής του συμπεριφοράς), συμπεριλαμβανομένων του βασικοκυτταρικού και ακανθοκυτταρικού καρκινώματος, του επηρμένου δερματοϊνοσάρκωματος (DFSP) και σπανίων όγκων, μπορεί να αναβληθεί κατά τη διάρκεια της πανδημίας από COVID-19. Ωστόσο, ένας NMSC θα πρέπει να ληφθεί υπόψη για εκτομή εάν ενέχει κίνδυνο μετάστασης ή δυσμενούς εξέλιξης μέσα σε 3 μήνες, όπως εκτιμάται από τον θεράποντα ιατρό, ειδικά σε περιπτώσεις ταχείας αύξησης του όγκου. Οι εκτιμήσεις του κινδύνου που ενέχει ο όγκος, θα πρέπει να υπολογιστούν έναντι του κινδύνου μόλυνσης από COVID-19 ή ασυμπτωματικής μετάδοσης του COVID-19 στους επαγγελματίες υγείας κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Επικουρική θεραπεία μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση της τοπικής νόσου σε NMSC αυξημένης επικινδυνότητας θα πρέπει γενικά να μην πραγματοποιείται, δεδομένου των πολλαπλών απαιτούμενων επισκέψεων και του πιθανώς αυξημένου κινδύνου μετάδοσης του COVID-19. Εξαιρέσεις μπορεί να περιλαμβάνουν την εκτεταμένη ή πολυεστιακή προσβολή νεύρων μεγάλης διαμέτρου, τις κλινικές δοκιμές (όπου πραγματοποιούνται), και σε νόσο N2 κατά AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (πχ προσβολή πολλών λεμφαδένων, εξωλεμφαδενική εντόπιση, εστιακή λεμφαδενική προσβολή πάνω από 3cm).
Η χρήση της στοχευμένης ακτινοβολίας για μη εγχειρήσιμους καρκίνους, πρέπει να αποφασιστεί κατά περίπτωση, μέσω συζήτησης επιστημόνων διαφόρων ειδικοτήτων.
Τηλεδιασκέψεις διαφόρων επιστημόνων πολλαπλών ειδικοτήτων θα πρέπει να λαμβάνουν χώρα, όποτε είναι δυνατό, για να σχεδιάζουν πλάνα θεραπείας για το καρκίνωμα κυττάρων Merkel και τους άλλους μη-μελανοκυτταρικούς καρκίνους υψηλού κινδύνου (NMSCs) που απαιτούν θεραπεία πέρα από την καθιερωμένη εκτομή της τοπικής νόσου.
Επισημαίνεται ότι ασθενείς που αναπτύσσουν λοιμώξεις από COVID-19 περιεγχειρητικά μπορεί να παρουσιάσουν μη αναμενόμενες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Αυτο-περιορισμός πριν και μετά το χειρουργείο μπορεί να μειώσει αυτό τον κίνδυνο. Συνιστάται αναθεώρηση του σχεδίου θεραπείας με τους ασθενείς εκ των προτέρων (επικοινωνία με τον οικογενειακό ιατρό, τοπική ΜΕΘ κλπ), σε περίπτωση που εμφανίζουν συμπτώματα και σημεία συμβατά με μετεγχειρητική λοίμωξη αναπνευστικού.
Μέθοδοι περιορισμού της εξάπλωσης του COVID-19 κατά τη διάρκεια χειρουργικών εκτομών:
- ‘Ελεγχος ασθενών και προσωπικού για πυρετό, βήχα και άλλα συμπτώματα που προκαλούνται από COVID-19, σύμφωνα με τις τοπικές οδηγίες και πριν την είσοδό τους στο χώρο θεραπείας.
- Αποτροπή των ασθενών να αγγίζουν τα κουμπιά στον ανελκυστήρα, στυλό, πάγκους, ή άλλα αντικείμενα του χώρου θεραπείας μέχρι να εισέλθουν στην αίθουσα, όπου θα πραγματοποιηθεί η επέμβαση.
- Απαγόρευση της εισόδου σε πάνω από ένα συνοδό για κάθε ασθενή στα ραντεβού.
- Απόσταση πάνω από 2 μέτρα μεταξύ των ασθενών στην αίθουσα αναμονής ανά πάσα στιγμή.
- Καθαρισμός των καθισμάτων και των επιφανειών στην αίθουσα αναμονής με αντισηπτικό μετά την αναχώρηση κάθε ατόμου.
- Παραμονή των ασθενών στις χειρουργικές αίθουσες αφού εισέλθουν στο ιατρείο και δώσουν τα στοιχεία τους.
- Οι ασθενείς πρέπει να φέρουν το δικό τους φαγητό ή σνακ.
- Καθαρισμός στυλό, καθρεφτών και άλλων αντικειμένων που αγγίζουν οι ασθενείς με αλκοολούχο αντιϊκό αντισηπτικό ή σαπούνι και νερό για 20 δευτερόλεπτα αμέσως πριν και μετά την επαφή τους με κάθε αντικείμενο. Το προσωπικό πρέπει να φοράει γάντια όταν χειρίζεται αυτά τα αντικείμενα με τους ασθενείς.
- Παρουσία μόνο του απαραίτητου προσωπικού που χρειάζεται για τη διεκπεραίωση της θεραπείας (πχ 1 χειρουργός, 1 βοηθός ).
- Οι γιατροί και οι νοσοκόμες πρέπει να φορούν μάσκες και γάντια σε όλες τις επαφές με τους ασθενείς. Μάσκες πρέπει να εφαρμόζονται συνεχώς στους κλινικούς χώρους ακόμα και όταν η απόσταση μεταξύ του προσωπικού είναι στα 2 μέτρα.
- Για περιστατικά που αφορούν το πρόσωπο και απαιτείται εκτεταμένη εκτομή ή αποκατάσταση, ειδικά στη μύτη ή τα χείλη, οι χειρουργοί ενδέχεται να βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης ή μετάδοσης COVID-19. Χρησιμοποιείτε κατάλληλα τοποθετημένες μάσκες N95 και προσωπίδες για προστασία των ματιών και της μάσκας. Οι μάσκες N95 μπορούν να χρησιμοποιηθούν ξανά από το ίδιο άτομο και να αποθηκευτούν σε χάρτινες σακούλες όταν δεν χρησιμοποιούνται. Δείτε παρακάτω τη σχετική βιβλιογραφία και τους συνδέσμους για πληροφορίες σχετικά με την επαναχρησιμοποίηση και τις τεχνικές απολύμανσης.
Βιβλιογραφία
https://www.nccn.org/covid-19/https://www.edae.gr/pdf/Melanoma.pdf
https://www.nccn.org/covid-19/https://www.edae.gr/pdf/NCCN-NMSC.pdf
Εκ Μέρους της Ελληνικής Δερματολογικής & Αφροδισιολογικής Εταιρείας.